本文
指定申請・届出の様式集
指定申請関係
申請する項目や対象サービス等により、必要な書類が異なります。添付書類一覧を確認し、必要な様式等をダウンロードして提出してください。
- 添付書類一覧 [PDFファイル/147KB] R1.8.14 更新
- 変更事項別添付書類一覧 [PDFファイル/156KB]
- 加算添付書類一覧(地域密着型サービス) [Excelファイル/25KB] R4.4.18更新
- 加算添付書類一覧(居宅介護支援) [Excelファイル/11KB] R4.4.18更新
- 加算添付書類一覧(総合事業) [Excelファイル/14KB] R4.4.18更新
申請書関係
地域密着型サービス | 居宅介護支援 | 総合事業 | |
---|---|---|---|
指定申請書 | |||
指定更新申請書 | |||
変更届出書 | |||
廃止・休止・再開届出書 | |||
指定辞退届出書 | ― | ― | |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
R4.4.18更新 |
― | |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
R5.4.4 更新 |
R4.4.18更新 |
― |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | ― |
R4.4.18更新 |
|
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | ― |
R4.9.1更新 |
付表
サービスの種類 | 付表 |
添付書類 R1.8.14 更新 |
|
---|---|---|---|
地域密着型サービス |
(介護予防)認知症対応型通所介護 単独型・併設型 |
||
(介護予防)認知症対応型通所介護 共用型 |
|||
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 | |||
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 | |||
地域密着型特定施設入居者生活介護 | |||
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |||
地域密着型通所介護 | |||
居宅介護支援 | |||
総合事業 | 介護予防訪問事業 | ||
生活支援訪問事業 | |||
介護予防通所事業 | |||
生活支援通所事業 |
指定更新時誓約書
- (介護予防)認知症対応型通所介護 [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/102KB]
- (介護予防)小規模多機能型居宅介護または(介護予防)認知症対応型共同生活介護 [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/109KB]
- 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/103KB]
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/110KB]
- 地域密着型通所介護 [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/101KB]
- 居宅介護支援 [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/90KB]
- 介護予防訪問事業(総合事業) [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/90KB]
- 生活支援訪問事業(総合事業) [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/86KB]
- 介護予防通所事業(総合事業) [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/95KB]
- 生活支援通所事業(総合事業) [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/88KB]
参考様式
- 参考様式1-1 勤務形態一覧表(夜勤なしの事業所用) [Excelファイル/22KB] [PDFファイル/142KB]
- 参考様式1-2 勤務形態一覧表(夜勤ありの事業所用) [Excelファイル/30KB] [PDFファイル/174KB]
- 参考様式2-1 管理者経歴書 [Excelファイル/16KB] [PDFファイル/166KB]
- 参考様式2-2 計画作成担当者経歴書 [Excelファイル/17KB] [PDFファイル/173KB]
- 参考様式2-3 代表者経歴書 [Excelファイル/15KB] [PDFファイル/158KB]
- 参考様式2-4 サービス提供責任者経歴書 [Excelファイル/17KB] [PDFファイル/178KB]
- 参考様式3 平面図 [Excelファイル/12KB] [PDFファイル/63KB]
- 参考様式4 設備・備品等一覧表 [Excelファイル/9KB] [PDFファイル/26KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/10KB] [PDFファイル/58KB]
- 参考様式6 誓約書 [Excelファイル/11KB] [PDFファイル/53KB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/9KB] [PDFファイル/21KB]
- 参考様式8-1 実務経験証明書(生活相談員) [Excelファイル/12KB] [PDFファイル/35KB]
- 参考様式8-2 実務経験証明書(機能訓練指導員) [Excelファイル/13KB] [PDFファイル/41KB]
- 参考様式9 居室面積一覧表 [Excelファイル/14KB] [PDFファイル/70KB]
- 参考様式10 サービス提供実施単位一覧表 [Excelファイル/15KB] [PDFファイル/39KB]
- 参考様式11 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 [Excelファイル/15KB] [PDFファイル/35KB]
- 参考様式12 運営推進会議の構成員 [Excelファイル/12KB] [PDFファイル/32KB]
体制届出様式
- 別紙5-2 割引率の設定(地域密着型サービス) [Excelファイル/14KB]
- 別紙9 夜間看護体制に係る届出書 [Excelファイル/11KB]
- 別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル/12KB]
- 別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設入所者生活介護) [Excelファイル/13KB]
- 別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護) [Excelファイル/12KB]
- 別紙9-6 看取り連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル/11KB]
- 別紙9-7 看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル/12KB]
- 別紙10-3 特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算 [Excelファイル/16KB]
- 別紙10-4 特定事業所加算(A) [Excelファイル/16KB]
- 別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制 [Excelファイル/15KB]
- 別紙11 栄養マネジメント体制に係る届出書 [Excelファイル/15KB]
- 別紙12-3 サービス提供体制強化加算(地域密着型通所・認知症対応型通所) [Excelファイル/18KB]
- 別紙12-4 サービス提供体制強化加算(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) [Excelファイル/20KB]
- 別紙12-5 サービス提供体制強化加算(小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/19KB]
- 別紙12-6 サービス提供体制強化加算(認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護) [Excelファイル/19KB]
- サービス提供体制強化加算計算表[Excelファイル/69KB]
- 別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル/16KB]
- 別紙16-2 テクノロジー導入による日常生活継続支援に関する届出書 [Excelファイル/19KB]
- 別紙19 ADL維持等加算に係る届出書 [Excelファイル/17KB]
- 別紙20 入居生活継続支援加算に関する届出 [Excelファイル/15KB]
- 別紙20-2 テクノロジー導入による入居継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル/19KB]
- 別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル/15KB]
- 別紙22 テクノロジー導入時の夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル/18KB]
- 別添 テクノロジー導入時の夜間の人員配置基準に係る届出書 [Excelファイル/16KB]
- 別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 [Excelファイル/14KB]
- 別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル/19KB]
- 別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル/14KB]
- 別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル/14KB]
- 別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) [Excelファイル/16KB]
- 別紙29-1 認知症加算に係る届出書 [Excelファイル/15KB]
- 別紙29-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算) [Excelファイル/16KB]
- 別紙31 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル/14KB]
- 別紙33 訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル/15KB]
- 別紙34 夜間支援体制加算に係る届出書 [Excelファイル/15KB]
- 別紙35 医療連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル/17KB]
- 別紙37 割引率の設定(総合事業) [Excelファイル/12KB]
- 別紙38 サービス提供体制強化加算(介護通所事業) [Excelファイル/18KB]
- 個別機能訓練体制 [Wordファイル/20KB] [PDFファイル/63KB]
- 栄養アセスメント・栄養改善体制加算 [Wordファイル/21KB]
- 口腔機能向上体制 [Wordファイル/19KB] [PDFファイル/109KB]
- 認知症専門ケア加算計算表 [Excelファイル/15KB] [PDFファイル/68KB]
- 夜勤職員配置加算算定表 [Excelファイル/20KB] [PDFファイル/65KB]
- 中山間地域等における小規模事業所加算計算書 [Excelファイル/13KB] [PDFファイル/57KB]
- 運動器機能向上体制 [Wordファイル/19KB] [PDFファイル/97KB]
- 選択的サービス複数実施加算 [Excelファイル/17KB] [PDFファイル/84KB]
- 感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価に係る届出書 [Excelファイル/34KB]
介護職員処遇改善加算については、下記の香川県ホームページで掲載されている内容をご確認のうえ、届出に必要な書類等を観音寺市長宛てに変更し提出してください。
香川県ホームページ(介護職員処遇改善加算)<外部リンク>