年　　月　　日
　　観音寺市福祉事務所長　宛て

申請者
住　　所
氏　　名　　   　  　　　 
電話番号

　　次の者について、所得税法施行令第10条及び地方税法施行令第７条又は第７条の15の７に規定する障害者又は特別障害者として認定を受けたいので申請します。
対象者	住所		
	氏名		性　　別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日	申請者との続柄		
	介護保険における要介護・要支援の認定	有　・　無	
障害の
状況	身体の
状況	１　６か月以上臥床し、日常生活に支障のあるねたきり状態
２　寝たり起きたりの毎日で、寝込みがちの状態
３　歩行、起居動作が不自由で、外出困難な状態
４　外出可能であるが、介護を要する状態
５　普通	
	精神の
状況	１　常時介護を要する重度の知的障害の状態
２　外出時のみ介護を要する知的障害の状態
３　普通	
　(注)１　申請者は、該当する項目又は番号に○印を付してください。
　　　２　主治医の診断書等を添付してください。ただし、次の要介護認定情報の利用に同意し、観音寺市が保有する介護保険の要介護認定情報により確認できるときは、診断書の添付を省略することができます。
　認定に当たっては、要件確認のために必要に応じて、私の介護保険の要介護認定情報を利用することに同意します。
対象者氏名　　　　　　　　　　	
　(注)　介護保険の要介護認定情報の利用に係る同意は、原則として対象者本人による署名とするが、身体状況により署名できない場合は、代筆によるものとする。