年　　月　　日　 
観音寺市長　　　　　　宛て

申請者　住  　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　  名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　   
所在地、名称及び代表者の氏名　　   
                                 電話番号（      ）    －　　　

観音寺市風致地区内における建築等の規制に関する条例第２条第１項の規定により風致地区内における行為の許可を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
行為地		
行為地の地目		
行為の種別	１　建築物等の新築、増築、改築又は移転
２　建築物等の色彩の変更　　３　宅地の造成等
４　木竹の伐採　　　　　　　５　土石の類の採取
６　水面の埋立て又は干拓　　７　屋外における土石等の堆積	
行為の目的		
行為の期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
（注）１　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。
２　「行為の種別」の欄は、該当する番号に○印を付けてください。