届
    年　　月　　日　
観音寺市長　　　　　　宛て
申請者　住  　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　  名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　   
所在地、名称及び代表者の氏名　　   

中止
廃止
完了

中止
廃止
完了

                                 電話番号（      ）    －　　　
風致地区内における行為を　　　したので、観音寺市風致地区内における建築等の規制に関する条例施行規則第５条の規定により次のとおり届け出ます。
許可年月日
及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
行為地		
行為の種別	１　建築物等の新築、増築、改築又は移転
２　建築物等の色彩の変更　　３　宅地の造成等
４　木竹の伐採　　　　　　　５　土石の類の採取
６　水面の埋立て又は干拓　　７　屋外における土石等の堆積	
中止　　　
廃止年月日
完了　　　	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
（注）１　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。
２　「行為の種別」の欄は、該当する番号に○印を付けてください。