年　　月　　日
観音寺市長　　　　　　宛て
申請者　住  　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　  名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　   
所在地、名称及び代表者の氏名　　   
                                 電話番号（      ）    －　　　
観音寺市風致地区内における建築物等の規制に関する条例第６条第１項の規定により、風致地区内における行為の許可を受けた者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。
許可年月日
及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
許可を受けた者の住所及び氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）		
行為地		
行為の種別	１　建築物等の新築、増築、改築又は移転
２　建築物等の色彩の変更　　３　宅地の造成等
４　木竹の伐採　　　　　　　５　土石の類の採取
６　水面の埋立て又は干拓　　７　屋外における土石等の堆積	
承継年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
承継の原因		
（注）「行為の種別」の欄は、該当する番号に○印を付けてください。