建築物及び
工事の種別	工　　　　事　　　　の　　　　概　　　　要	
１　地上に設ける建築物で仮設でないものの
(ア)　新　築
(イ)　増　築
(ウ)　改　築
(エ)　移　転	区分		申請以外の部分	合計	敷地の状況	
	敷地面積			㎡		
	建築面積	㎡	㎡	㎡		
	建ぺい率			％		
	延べ床面積	㎡	㎡	㎡		
	最高の棟高	ｍ	ｍ			
	壁面最近線	道路境界線 ｍ
隣接境界線 ｍ	ｍ
ｍ		備考	
	構造	(ア)　木造
(イ)　鉄筋コンクリート造
(ウ)　その他
（　　　）	(ア)　木造
(イ)　鉄筋コンクリート造
(ウ)　その他
（　　　）			
	色彩	　屋根
　外壁	　屋根
　外壁			
	仕様の概要					
２　地下に設ける建築物の
(ア)　新　築
(イ)　増　築
(ウ)　改　築
(エ)　移　転	敷地面積			㎡	備考	
	地下占用面積	㎡	㎡	㎡		
	延べ床面積	㎡	㎡	㎡		
３　仮設の建築物の
(ア)　新　築
(イ)　増　築
(ウ)　改　築
(エ)　移　転	敷地面積			㎡	敷地の状況	
	建築面積	㎡	㎡	㎡		
	延べ床面積	㎡	㎡	㎡		
	最高の棟高	ｍ	ｍ			
	構造	(ア)　木造
(イ)　鉄筋コンクリート造
(ウ)　その他
（　　　）	(ア)　木造
(イ)　鉄筋コンクリート造
(ウ)　その他
（　　　）		備考	
						
	色彩	　屋根
　外壁	　屋根
　外壁			
	設置期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から		
		　　　　　　年　　　　月　　　　日まで		
建築士の住所及び氏名	（電話　　　　　　　）	
施工責任者の住所及び氏名	（電話　　　　　　　）	
（注）１　「建築物及び工事の種別」の欄は、該当の番号及び符号に○印をつけてください。
２　「工事の概要」の欄中「その他」に該当するときは、（　）内に事項を具体的に記入してください。
３　「備考」の欄は、新築、増築、改築又は移転に係る部分が２以上ある場合において、建築面積、延べ床面積等の内訳を記入してください。
４　建築物が、地上部分と地下部分からなる場合には、１と２に分けて記入してください。