工作物及び
工事の種別	工　　　　事　　　　の　　　　概　　　　要	
１　地上に設ける工作物で仮設でないもの
(ア)　新　築
(イ)　増　築
(ウ)　改　築
(エ)　移　転	区　分	申請部分	申請以外の部分	合計	工作物の種類及び用途	
	敷地面積			㎡		
	規　模	水平投影面積	㎡	㎡	㎡		
		高さ	ｍ	ｍ			
		その他					
	構　　造	(ア)　木　造
(イ)　鉄骨造
(ウ)　石　造
(エ)　ブロツク造
(オ)　鉄筋コンクリート造
(カ)　その他
（　　　　）	(ア)　木　造
(イ)　鉄骨造
(ウ)　石　造
(エ)　ブロツク造
(オ)　鉄筋コンクリート造
(カ)　その他
（　　　　）		備考	
						
	色　　彩					
	仕様の概要					
２　地下に設ける工作物の
(ア)　新　築
(イ)　増　築
(ウ)　改　築
(エ)　移　転	規模	水平投影面積	㎡	㎡	㎡	工作物の種類及び用途	
							
		その他				備考	
							
３　仮設の工作物の
(ア)　新　築
(イ)　増　築
(ウ)　改　築
(エ)　移　転	規模	水平投影面積	㎡	㎡	㎡	工作物の種類及び用途	
		高さ	ｍ	ｍ			
		その他					
	構　　造	(ア)　木　造
(イ)　鉄骨造
(ウ)　石　造
(エ)　ブロツク造
(オ)　鉄筋コンクリート造
(カ)　その他
（　　　　）	(ア)　木　造
(イ)　鉄骨造
(ウ)　石　造
(エ)　ブロツク造
(オ)　鉄筋コンクリート造
(カ)　その他
（　　　　）		備考	
						
	色　　彩					
	設置期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から		
		　　　　　　年　　　　月　　　　日まで		
設計者の住所及び氏名	（電話　　　　　　　）	
施工責任者の住所及び氏名	（電話　　　　　　　）	
（注）１　「工作物及び工事の種別」の欄は、該当の番号及び符号に○印をつけてください。
２　「規模」の欄中「その他」の欄は長さ、幅員、面積、容積等を記入してください。
３　「構造」の欄中「その他」に該当するときは、（　）内に事項を具体的に記入してください。
４　「備考」の欄は、新築、増築、改築又は移転に係る部分が２以上ある場合において、水平投影面積、高さ等の内訳を記入してください。