説 明 書

宅地の造成等
土石の類の採取
水面の埋立て又は干拓
屋外における土石等の堆積
１　宅地の造成等	行為地の現況		土地の形質変
更面積	㎡	木竹の伐採の　有　無	
			移動土量	切土	㎥		
				盛土	㎥		
				客土	㎥		
				その他(　)	㎥	備考	
	隣接地の現況		生ずる面の
最高の高さ	ｍ		
			緑地率	％		
			跡地の処理方法			
施工責任者の住所及び氏名	（電話　　　　　　　）	
２　土石の類の採取	行為地の現況		採取面積	㎡	木竹の伐採の有無	
			採取土石類の
種類			
			採取量	㎥		
			採取方法	(ア)　
(イ)　たて坑掘
(ウ)　
(エ)　
（　　　）	備考	
	隣接地の現況					
			跡地の処理方法			
施工責任者の住所及び氏名	（電話　　　　　　　）	
３　水面の埋立て又は干拓	水面面積	㎡	工事方法		備考	
						
	埋立て又は干拓面積	㎡				
			跡地の処理方法			
	隣接地の現況					
施工責任者の住所及び氏名	（電話　　　　　　　）	
４　屋外における土石等の堆積	行為地の現況		堆積面積	㎡	木竹の伐採の有無	
			堆積物の種類
（細分類）	(ア)　土石
(イ)　廃棄物
(ウ)　再生資源
　　（　　　）		
	隣接地の現況		堆積量	㎥	備考	
			堆積物の
最高の高さ	ｍ		
			跡地の処理方法			
施工責任者の住所及び氏名	（電話　　　　　　　）	
（注）１　１、２、３及び４の行為のうち、該当する行為に○印を付けてください。
２　「行為地の現況」及び「隣接地の現況」の欄は、建物の敷地の内外の別、林地、伐採跡地、草地等の別、木竹、建物その他の工作物の有無等を記入してください。
３　「移動土量」の欄の「その他」に該当するときは、（　）にその内容を具体的に記入してください。
４　「緑地率」とは、緑地面積の敷地面積に対する割合をいいます。
５　「緑地率」の欄は、算出結果を記入し、「備考」の欄又は植栽計画図等にその算出根拠を記入してください。
６　「跡地の処理方法」の欄は、埋め戻し、植栽等のほか、面についても、芝付きコンクリートブロック擁壁、放置等具体的に記入してください。
７　「採取方法」の欄の「その他」に該当するときは、（　）にその内容を具体的に記入してください。