許可年月日
及び番号	　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号　	
許可を受けた者
の住所及び氏名		
行為の種別		
行為の場所		
施工の期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
（注）１　許可標識の大きさは、縦30センチメートル以上、横50センチメートル以上        とします。
２　「許可を受けた者の住所及び氏名」の欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。
３　「行為の種別」の欄は、観音寺市風致地区内における建築等の規制に関する条例第２条第１項各号に掲げる行為の種別を基準として、その内容を具体的に記載してください。