【コロナワクチン】誤接種について（報告）

新型コロナウイルスワクチンの誤接種について（報告）

観音寺市内の医療機関において、追加接種の際に、本来、モデルナ社製のオミクロン株対応２価ワクチン（従来株及びBA.4-5）0.5ミリリットルを接種するところを30名に誤って0.25ミリリットルで接種する事案が発生しました。

1　発生日時

令和５年６月５日～30日

2　発生場所

市内医療機関

3　経緯

　令和５年７月10日（月曜日）午前中に、市内医療機関より令和５年６月接種分の請求書及び予診票の提出がありました。同日午後に市の職員が記録の確認作業をしていたところ、予診票に記載されている接種量が規定の用量ではなかったため、当該医療機関に問い合わせし、誤った用量で接種していたことが判明しました。
原因として、市から各医療機関にモデルナワクチンに関する資料を電子メールまたはＦＡＸで事前に送付していましたが、確認不足でモデルナ社製ワクチン（従来株）の追加接種（３回目）と同じ0.25ミリリットルであると誤認していたことが挙げられます。

4　対応状況

１　当該医療機関より被接種者に対し、謝罪と事案について説明を行いました。

２　現在のところ健康被害はありませんが、継続的な健康観察を行います。

３　国の見解によると、「半量以上なら有効な接種として扱う」ことから再接種の実施は行いません。

5　再発防止策

１　当市が当該医療機関に対して、作業開始前にワクチンのマニュアル確認とその徹底を指導します。

２　三豊・観音寺市医師会から各医療機関に再発防止の徹底を周知しました。