観音寺市特定不妊治療費助成事業

 観音寺市では治療をするご夫婦の経済的負担を軽減するため、生殖補助医療（体外受精・顕微授精）の治療費の一部の助成を行っています。
申請方法など詳しくはお問い合わせください。特に初めて申請される方は、事前にご相談・お問い合わせください。

助成対象者

※下記のすべての要件を満たす方が対象となります。

1．法律上の婚姻関係にある夫婦又は事実婚関係にある方で観音寺市に住民票を有し、
　  特定不妊治療を受けている方

2．治療開始日における妻の年齢が43歳未満である夫婦

3．特定不妊治療以外の治療法では、妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと医師に
　  診断された方

4．夫婦の住所地が異なる場合など、ほかの市町村（特別区を含む）との重複申請をし
    ていないこと

5．夫婦ともに市税を完納していること

対象となる治療方法

1．令和4年4月1日以降に治療を開始した特定不妊治療

2．保険診療で行われた体外受精及び顕微授精の治療
   （保険診療と組み合わせて実施された先進医療部分の治療を含む）

3．医療保険基準に適する治療を基準としているが、一連の過程において保険適用外
　（先進医療を除く）の治療を併用した特定不妊治療で全額自己負担となった治療

4．特定不妊治療に伴う男性不妊治療（精巣内精子採取術）

※文書料、個室料、食事療養費標準負担額など治療と直接的でない部分の費用については対象外

※夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供、代理母、借り腹は対象外

指定医療機関

日本産科婦人科学会において生殖補助医療実施医療施設として登録した医療機関

1回あたりの助成限度額

助成金の額は、治療に要した費用から医療保険各法の規定により高額療養費の支給を控除した額とします。その上限は下記の表に示しています。

※月額治療費が高額になることが予測される場合は、事前に「限度額適用認定証」の手続きを行ってください（医療機関窓口にてマイナンバーカードを提示している場合は手続不要です）。

助成対象の治療と助成上限額

治療の区分	治療ステージ	1回の治療当たりの助成上限額
保険適用による治療のみ又は保険適用による治療と先進医療を併用した治療	A,B,D及びE	15万円
	C及びF	75,000円
混合診療による治療 （保険適用による治療と先進医療以外の保険適用外治療を併用した治療）	A,B,D及びE	30万円
	C及びF	15万円

助成回数

40歳未満の方は43歳になるまでの間において通算6回まで

40歳以上43歳未満の方は43歳になるまでの間において通算3回まで

※初回申請の治療開始日における妻の年齢を基準とする

※旧制度で助成金を支給された回数は含みません

※新制度の助成を受けた後の出産（12週以降の死産を含む）ごとに上限回数をリセットすることができます

※観音寺市に転入する前に他の市町村（都道府県は含まない）で、令和4年4月1日以降の治療開始部分に対して助成を受けた回数も通算します。

申請受付窓口

こども家庭課おやこ保健係（こども家庭センター）　　市役所1階

申請書類

1．観音寺市特定不妊治療費助成事業申請書　

　申請書 [PDFファイル／157KB]　

　記入例 [PDFファイル／209KB]

2．観音寺市特定不妊治療費助成事業受診等証明書
   （保険診療用と混合診療用があります。主治医にご確認の上、医療機関にて
　　記入いただいてください）

　保険診療用 [PDFファイル／99KB]

　混合診療用 [PDFファイル／97KB]

3．指定医療機関発行の領収書の原本　※後日、決定通知書と共に返送いたします。

4．住所及び法律上の婚姻をしていることを証明できる書類

(1)法律婚の場合

　住民票（謄本）または戸籍謄本（原本）　
　　 ※2回目以降の申請は3カ月以内であればコピーで可

(2)事実婚の場合

• 両人の戸籍謄本（原本）　
  ※2回目以降の申請は3カ月以内であればコピーで可
• 両人の住民票（原本）　
  ※2回目以降の申請は3カ月以内であればコピーで可
• 事実上の婚姻関係に関する申立書　[ [PDFファイル／77KB]

※夫婦で住民票の住所が異なる場合は上記以外の書類が必要になる場合があります。

5．観音寺市特定不妊治療費助成事業に関する同意書

　同意書 [PDFファイル／75KB]

　記入例 [PDFファイル／90KB]

6．観音寺市特定不妊治療費助成事業助成金請求書　

※請求者と口座名義人は、特定不妊治療費助成事業申請書の申請者と同一にしてくださ
   い。

　請求書 [PDFファイル／135KB]　

　記入例 [PDFファイル／186KB]

7.　請求書に記載いただいた振り込み口座の写し

   　口座名義人、口座番号がわかる部分をコピーしてください。

8．限度額適用認定証の写し　

　  申請が完了して手元にある方は提出してください。
　　医療機関窓口にてマイナンバーカードを提示している場合は提出不要です。

9．健康保険証の写し　

  　保険診療で治療を受けられた方は提出してください。
　  男性不妊治療併用の方は、男性の健康保険証の写しも必要です。

10. 高額療養費などの払い戻しがある場合はその明細が分かる書類（コピー可）

11. 完納証明書
　　申請年の1月1日時点で住民票が市外にあった場合は必要です。

12.クレジットカードを使用した場合は以下の書類も必要です。
　（1）クレジットカードの利用明細書（コピー可）
　　 　月毎の合計金額と治療日の金額が分かる部分。
　　    Web明細の場合は画面印刷してください。
   （2）通帳のコピー
　　　月毎の合計金額の引き落としが記帳されたページ。
　　　不要な部分は塗りつぶすなどして消していただても構いません。
　　　ネット銀行の場合は、取引明細が分かるページを画面印刷してください。

特定不妊治療助成事業のお知らせ [PDFファイル／206KB]

申請に必要な書類はこども家庭課おやこ保健係でもお渡ししています。

 

申請期限

治療が終了した日から1年以内