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観音寺市特定不妊治療費助成制度
観音寺市では治療をするご夫婦の経済的負担を軽減するため、生殖補助医療（体外受精・
顕微授精）の治療費の一部の助成を行っています。
申請方法など詳しくはお問い合わせください。特に初めて申請される方は、事前にご相
談・お問い合わせください。
助成対象者
※下記のすべての要件を満たす方が対象となります。
1．治療を受けている者が観音寺市に住民票を有し、法律上の婚姻関係にある夫婦、また
は、事実婚関係にある方
2．治療開始日における妻の年齢が43歳未満である夫婦
3．特定不妊治療以外の治療法では、妊娠の見込みがないかまたは極めて少ないと医師に
診断された方
4．夫婦の住所地が異なる場合など、ほかの市町村（特別区を含む）との重複申請をしてい
ないこと
5．夫婦ともに市税を完納していること
治療方法
1．令和4年4月1日以降に治療を開始した特定不妊治療
2．保険診療で行われた体外受精及び顕微授精の治療
（保険診療と組み合わせて実施された先進医療部分の治療を含む）
3．医療保険基準に適する治療を基準としているが、一連の過程において保険適用外
（先進医療を除く）の治療を併用した特定不妊治療で全額自己負担となった治療
4．特定不妊治療に伴う男性不妊治療（精巣内精子採取術）
※文書料、個室料、食事療養費標準負担額など治療と直接的でない部分の費用については
対象外
※夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供、代理母、借り腹は対象外
実施医療機関
日本産科婦人科学会において生殖補助医療実施医療施設として登録した医療機関
1回あたりの助成限度額
助成金の額は、治療に要した費用からに医療保険各法の規定により高額療養費の支給を控除した額とします。その上限は下記の表に示しています。
※月額治療費が高額になることが予測される場合は、事前に「限度額適用認定証」の手続
きを行ってください。
| 治療の区分 | 治療ステージ | 1回の治療当たりの助成上限額 |
|---|---|---|
|
保険適用による治療のみ、または保険適用による治療と先進医療を併用した治療 |
A,B,DおよびE | 15万円 |
| CおよびF | 75,000円 | |
|
混合診療による治療 |
A,B,DおよびE | 30万円 |
|
CおよびF |
15万円 |
助成回数
40歳未満の方は1子ごとに6回まで
40歳以上43歳未満の方は1子ごとに3回まで
※初回申請の治療開始日における妻の年齢を基準とする
※旧制度で助成金を支給された回数は含みません
※新制度の助成を受けた後の出産（12週以降の死産を含む）ごとに上限回数をリセットす
ることができます
※観音寺市に転入する前にほかの市町村（都道府県は含まない）で、令和4年4月1日以降の
治療開始部分に対して助成を受けた回数も通算します。
申請受付窓口
こども家庭課おやこ保健係（こども家庭センター） 市役所1階
申請書類
1．観音寺市特定不妊治療費助成事業申請書
2．観音寺市特定不妊治療費助成事業に関する同意書
3．観音寺市特定不妊治療費助成事業受診等証明書
（保険診療用と混合診療用があります。主治医にご確認ください。）
4．指定医療機関発行の領収書の原本 ※後日、決定通知書と共に返送いたします。
5．住所及び法律上の婚姻をしていることを証明できる書類
(1)法律婚の場合
住民票（謄本）または戸籍謄本（原本）
※2回目以降の申請は3カ月以内であればコピーで可
(2)事実婚の場合
- 両人の戸籍謄本（原本）
※2回目以降の申請は3カ月以内であればコピーで可 - 両人の住民票（原本）
※2回目以降の申請は3カ月以内であればコピーで可 - 事実上の婚姻関係に関する申立書 [ [PDFファイル／77KB]
6．観音寺市特定不妊治療費助成事業助成金請求書
※請求者と口座名義人は、特定不妊治療費助成事業申請書の申請者と同一にしてくださ
い。
7．限度額適用認定証の写し
申請が完了して手元にある方は提出してください。
8．健康保険証の写し
保険診療で治療を受けられた方は提出してください.
9.請求書に記載いただいた振り込み口座の写し
口座名義人、口座番号がわかる部分をコピーしてください。
申請に必要な書類はこども家庭課おやこ保健係でもお渡ししています。
申請期限
治療が終了した日から1年以内
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