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指定申請・届出の様式集
指定申請関係
申請する項目や対象サービス等により、必要な書類が異なります。添付書類一覧を確認し、必要な様式等をダウンロードして提出してください。
申請書関係
| 地域密着型サービス | 居宅介護支援 | 総合事業 | |
|---|---|---|---|
| 指定申請書 | |||
| 指定更新申請書 | |||
| 変更届出書 | |||
| 廃止・休止届出書 | |||
| 再開届出書 | |||
| 指定辞退届出書 | ― | ― | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
R6.4.9更新 |
― | |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
R6.4.1 更新 R6.4.9更新
|
R6.4.1更新 |
― |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | ー |
R6.4.1更新 |
|
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | ― |
R6.4.1更新 Ｒ6.6～（Ａ３、Ａ７以外） [Excelファイル／25KB] Ｒ6.４.9更新 |
|
付表
| サービスの種類 | 付表 |
添付書類 R6.4.3 更新 |
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|---|---|---|---|
| 地域密着型サービス |
地域密着型通所介護 |
||
|
（介護予防）認知症対応型通所介護 単独型・併設型 |
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（介護予防）認知症対応型通所介護 共用型 |
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| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 |
|
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| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | |||
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |||
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |||
| 居宅介護支援 | |||
| 介護予防支援 | |||
| 総合事業 |
訪問型サービス |
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| 通所型サービス | |||
指定更新時誓約書
- 地域密着型通所介護 [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／80KB]
- （介護予防）認知症対応型通所介護 [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／83KB]
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護または（介護予防）認知症対応型共同生活介護 [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／91KB]
- 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／85KB]
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／93KB]
- 居宅介護支援 [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／87KB]
- 介護予防支援 [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／85KB]
- 訪問型サービス（総合事業） [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／86KB]
- 通所型サービス（総合事業） [Wordファイル／20KB] [PDFファイル／83KB]
標準様式等
- 標準様式1 勤務形態一覧表 [Excelファイル／30KB] [PDFファイル／86KB]
- 標準様式2 管理者経歴書 [Excelファイル／17KB] [PDFファイル／159KB]
- 標準様式3 平面図 [Excelファイル／13KB] [PDFファイル／63KB]
- 標準様式4 設備等一覧表 [Excelファイル／14KB] [PDFファイル／60KB]
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB] [PDFファイル／59KB]
- 標準様式6 誓約書 [Excelファイル／26KB] [PDFファイル／48KB]
- （総合事業 標準様式5）誓約書 [Excelファイル／14KB] [PDFファイル／80KB]
- 標準様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB] [PDFファイル／35KB]
- サービス提供責任者経歴書 [Excelファイル／17KB] [PDFファイル／169KB]
- 協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB] [PDFファイル／74KB]
- 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル／17KB] [PDFファイル／60KB]
- 実務経験証明書（生活相談員） [Excelファイル／14KB] [PDFファイル／58KB]
- 実務経験証明書（機能訓練指導員） [Excelファイル／15KB] [PDFファイル／65KB]
- 計画作成担当者経歴書 [Excelファイル／17KB] [PDFファイル／165KB]
- 代表者経験書 [Excelファイル／15KB] [PDFファイル／150KB]
体制届出様式
- 別紙5-2 割引率の設定(地域密着型サービス) [Excelファイル／17KB]
- 別紙7-3 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準に係る届出書 [Excelファイル／11KB] [Excelファイル／17KB]
- 別紙10 訪問型サービス同一建物減算に係る計算書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル／18KB]
- 別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙14-3 サービス提供体制強化加算(通所介護) [Excelファイル／18KB]
- 別紙14-4 サービス提供体制強化加算(介護老人福祉施設入所者生活介護) [Excelファイル／20KB]
- 別紙14-5 サービス提供体制強化加算（小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／21KB]
- 別紙14-6 サービス提供体制強化加算（特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／20KB]
- 別紙14-7 サービス提供体制強化加算(総合事業) [Excelファイル／17KB]
- 別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙22-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) [Excelファイル／16KB]
- 別紙23 認知症加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙23-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算) [Excelファイル／16KB]
- 別紙25-2 看護体制に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙28 生産性向上推進体制加算 [Excelファイル／22KB]
- 別紙32 入居継続支援加算に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙32-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に係る届出書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙33 夜間看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙34 看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／15KB]
- 別紙34-2 看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／14KB]
- 別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- 別紙36 特定事業所加算（1）～（3）に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- 別紙36-2 特定事業所加算（Ａ）に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙37 日常生活継続支援加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- 別紙37-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／21KB]
- 別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙39 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書 [Excelファイル／17KB]
- 別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 [Excelファイル／14KB]
- 別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／17KB]
- 別紙44 認知症加算1・2に係る届出書 [Excelファイル／17KB]
- 別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- 別紙47 看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル／13KB]
- 別紙48 医療連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- 別紙48-2医療連携体制加算（2）に係る届出書 [Excelファイル／13KB]
- 別紙51 割引率の設定（総合事業） [Excelファイル／14KB]
- 有資格者等の割合の参考計算書 [Excelファイル／24KB]
- サービス提供体制強化加算計算表 [Excelファイル／69KB]
- 認知症専門ケア加算計算表 [Excelファイル／15KB] [PDFファイル／68KB]
- 夜勤職員配置加算算定表 [Excelファイル／20KB] [PDFファイル／65KB]
- 中山間地域等における小規模事業所加算計算書 [Excelファイル／13KB] [PDFファイル／57KB]
- 感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価に係る届出書 [Excelファイル／34KB]
介護職員処遇改善加算については、下記の香川県ホームページで掲載されている内容をご確認のうえ、届出に必要な書類等を観音寺市長宛てに変更し提出してください。
香川県ホームページ（介護職員処遇改善加算）＜外部リンク＞
業務管理体制届出書
社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票
＜外部リンク＞
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