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指定申請・届出の様式集

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年12月25日更新

指定申請関係

 申請する項目や対象サービス等により、必要な書類が異なります。添付書類一覧を確認し、必要な様式等をダウンロードして提出してください。

申請書関係

付表

サービスの種類付表

添付書類

R1.8.14 更新

 
地域密着型サービス

(介護予防)認知症対応型通所介護

 単独型・併設型

付表2-1 [Excelファイル/20KB]

付表2-1 [PDFファイル/207KB]

[Excelファイル/15KB]

[PDFファイル/160KB]

(介護予防)認知症対応型通所介護

 共用型

付表2-2 [Excelファイル/21KB]

付表2-2 [PDFファイル/215KB]

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

付表3 [Excelファイル/28KB]

付表3 [PDFファイル/223KB]

[Excelファイル/16KB]

[PDFファイル/168KB]

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

付表4 [Excelファイル/19KB]

付表4 [PDFファイル/51KB]

地域密着型特定施設入居者生活介護

付表5 [Excelファイル/20KB]

付表5 [PDFファイル/198KB]

[Excelファイル/15KB]

[PDFファイル/165KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表6 [Excelファイル/24KB]

付表6 [PDFファイル/210KB]

[Excelファイル/16KB]

[PDFファイル/171KB]

地域密着型通所介護

付表9 [Excelファイル/16KB]

付表9 [PDFファイル/95KB]

[Excelファイル/15KB]

[PDFファイル/159KB]

居宅介護支援

付表10 [Excelファイル/17KB]

付表10 [PDFファイル/169KB]

[Excelファイル/15KB]

[PDFファイル/140KB]

総合事業介護予防訪問事業

付表1 [Excelファイル/18KB]

付表1 [PDFファイル/175KB]

[Excelファイル/14KB]

[PDFファイル/133KB]

生活支援訪問事業

[Excelファイル/14KB]

[PDFファイル/130KB]

介護予防通所事業

付表2 [Excelファイル/15KB]

付表2 [PDFファイル/86KB]

[Excelファイル/15KB]

[PDFファイル/146KB]

生活支援通所事業

[Excelファイル/14KB]

[PDFファイル/132KB]

 

指定更新時誓約書

参考様式

体制届出様式

 介護職員処遇改善加算については、下記の香川県ホームページで掲載されている内容をご確認のうえ、届出に必要な書類等を観音寺市長宛てに変更し提出してください。

    香川県ホームページ(介護職員処遇改善加算)<外部リンク>

業務管理体制届出書

社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票


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