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介護保険関係様式集ダウンロード
介護保険関係でよく使う様式をまとめました。必要に応じてお使いください。
資格に関する申請
要介護・要支援認定申請
新規・更新申請をされる場合と区分変更申請をされる場合で、申請書様式が異なりますのでご注意ください。
- 介護保険 要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書 [Excelファイル／41KB]
- 介護保険 要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書 [PDFファイル／134KB]
介護認定の申請をされる方は、『認定を申請される方への確認事項』も合わせてご提出ください。
居宅サービス計画作成依頼届出
給付に関する申請と届出
- 介護保険給付費振込先等変更届 [Excelファイル／15KB] _ [PDFファイル／76KB]
- 住宅改修理由書 [Excelファイル／35KB] [PDFファイル／143KB]
- 受領委任払委任状（住宅改修費及び福祉用具購入費） [Wordファイル／32KB] _ [PDFファイル／74KB]
その他の申請と届出
事業所の方向け
- 要介護認定等情報提供申請書 [Wordファイル／27KB] [PDFファイル／156KB]
- 介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／29KB] [PDFファイル／57KB]
- 介護保険施設入退所連絡票（住所地特例対象施設） [Wordファイル／24KB] [PDFファイル／75KB]
- 介護保険施設入退所連絡票（一般） [Excelファイル／26KB] _ [PDFファイル／40KB]
- 介護保険施設入退所連絡票（グループホーム） [Excelファイル／29KB] [PDFファイル／50KB]
- 介護保険適用除外施設入退所届出書 [Excelファイル／36KB]
- 事故報告様式 [Excelファイル／27KB]
- 指定申請・届出の様式集はこちら（平成30年12月25日更新）
お問い合わせ先
- 本庁
健康福祉部（福祉事務所）
高齢介護課介護保険係Tel：23-3968 - 大野原支所市民係Tel：54-5700
- 豊浜支所市民係Tel：52-1200
- 伊吹支所市民係Tel：29-2111
皆さまのご意見をお聞かせください
＜外部リンク＞
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